FRANCE DOULEURS
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Le juge face à la douleur : chronique de jurisprudence

Selon le manuel d’éthique médicale publié par l’Association médicale mondiale[1], le pouvoir de soulager la douleur et la souffrance des malades est un inestimable service rendu, source de satisfaction et de reconnaissance envers la profession médicale.

La tâche a été facilitée depuis l’introduction des antalgiques, anesthésiants et antidépresseurs.

Il devient difficile de justifier qu’un patient doit supporter une douleur que la médecine peu atténuer.

Plus encore est devenu condamnable un médecin qui provoque par sa maladresse, son indifférence ou sa précipitation des douleurs supplémentaires.

Le traitement de la douleur est devenu un droit du malade incontournable, par l’effet de la loi la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé[2], dite loi Kouchner.

Si le droit ne définit pas explicitement ce qu’est la douleur, la règle juridique appréhende douleur et souffrance comme un mal, devant lequel chacun bénéficie d’un droit de protection et de soulagement, un fléau contre lequel le monde du soin doit lutter.

 

Le droit a confié aux soignants la tâche de l’évaluer et de la traiter, afin que la personne qui en est la victime conserve le sentiment de sa dignité, durant le déroulement de sa vie et jusqu’à l’arrivée inéluctable de la mort.

 

Ce principe d’éthique médicale fondamental est désormais transposé dans l’ordre juridique notamment à l’alinéa 4 de l’article L1110-5 du code de la santé publique (CSP) : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ».

 

Comme tout principe juridique, il est susceptible d’être porté devant les tribunaux et c’est l’objet de cette étude : sur quels fondements le juge peut-il mettre en cause la responsabilité d’un médecin (I) ou d’un établissement de santé (II) lorsque le patient se plaint d’une absence de traitement de sa douleur ou accuse le médecin de lui avoir causé des douleurs supplémentaires ?

 

I – Le juge, la douleur et le médecin

 

Au décours des jurisprudences qui ont été examinées le juge rappelle régulièrement les fondements de la responsabilité médicale :

« En vertu de l'article L 1142.1 du code de la santé publique, hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé, ainsi que tous les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute.


Le médecin est tenu d'une obligation de donner des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science (articles L 1110.5 et R 4127.32 du code de la santé publique).

 

La violation même involontaire de cette obligation engage la responsabilité du médecin mais s'agissant d'une obligation de moyen, il appartient à la victime de rapporter la preuve du manquement du médecin à ses obligations, pour obtenir l'indemnisation du dommage né de l'inexécution de l'acte médical. Cette preuve ne peut se déduire du seul échec des soins pas plus que de la seule anormalité du dommage ni de sa gravité exceptionnelle[3] ».

 

Sur ce fondement, deux reproches principaux sont formulés : l’abandon du patient à sa douleur ou l’insuffisance des moyens mis en œuvre pour identifier l’origine de la douleur.

 

Ne pas abandonner son patient à sa douleur

Le juge condamne le médecin qui laisse une patiente avec des douleurs post-opératoires en lui demandant de s’adresser au SAMU ou d’aller voir son remplaçant[4].

L’indifférence au sort de sa patiente qui a perdu un rein a fait porter sur le médecin l'indemnisation de deux postes de préjudice : les souffrances endurées et le déficit fonctionnel permanent.

Une fois la faute identifiée, le préjudice de la douleur est évalué.

Dans un arrêt du tribunal de Pau, par exemple, le juge a suivi la proposition de l’expert, lequel a estimé dans la situation de l’espèce que la douleur endurée avait atteint 2/7 sur l’échelle d’évaluation et jugé que l’indemnisation de 8000 € était conforme[5].

Sur le même raisonnement, a été condamné un médecin de garde qui ne s’est pas déplacé au chevet d’une malade victime de douleurs post-opératoires et qui en est décédée[6].

Cependant, si le médecin s’est investi dans la recherche des causes de la douleur et a mené des investigations suffisantes et conformes aux données acquises de la science, il est peu attaquable.

Mais, si l’intervention ou le traitement envisagé même conformes sont susceptibles de provoquer des complications douloureuses, il est tenu d’en informer son patient.

Investiguer suffisamment pour tenter d’identifier la cause de la douleur

 

Ce principe est à rapprocher de la question du diagnostic.

 

Le juge considère que le diagnostic est le fruit d'une interprétation personnelle des faits, de sorte que l'erreur (ou le retard) de diagnostic n'est pas en elle-même constitutive de faute, elle ne le devient que si la preuve est rapportée qu'elle aurait pu être évitée si le praticien avait utilisé des examens et procédés d'investigation conformes aux données de la science[7]. Si le diagnostic n’était pas possible selon les données acquises de la science, le médecin ne peut être tenu pour fautif[8].

 

N’est pas engagée la responsabilité d’un médecin qui n’a pas identifié en première ligne la cause de la douleur du patient.

 

Dès lors que les investigations menées ont été conformes et d’autant plus lorsque la difficulté à établir le diagnostic a été reconnu, le juge refuse la mise en cause de la responsabilité médicale[9].

 

Faire sa propre appréciation de la conduite thérapeutique et ne pas être à l’origine d’une aggravation de l’état de santé du malade.

La responsabilité du médecin qui oriente son malade vers un spécialiste ne peut être mise en cause dans la mesure où chaque médecin est responsable de ses actes chirurgicaux ; le médecin qui reçoit par conséquent un malade avec le diagnostic de son confrère doit être attentif à l’intervention demandée et faire sa propre analyse car en suivant un mauvais diagnostic, il peut être à l’origine d’une aggravation de l’état de santé du malade et en porter la responsabilité[10].

C’est ainsi qu’un chirurgien urologue qui a accueilli une patiente à la demande de son confrère gynécologue, avec un diagnostic préétabli, a été condamné pour une intervention mutilante qui n’avait pas lieu d’être dans le cas de l’espèce et a causé à la patiente des douleurs inutiles et persistantes.

Le juge rappelle dans certains arrêts que « le médecin, pour réaliser un diagnostic pertinent, est tenu de procéder à une surveillance personnelle de son patient lorsque le contexte pathologique de ce dernier le justifie » et « que, en tout état de cause, le médecin commet une faute de diagnostic dès lors que, face à une situation d'incertitude, il n'envisage pas les différents diagnostics possibles, et notamment les plus graves, pour prévenir le plus rapidement possible les conséquences néfastes des symptômes associés à de tels diagnostics[11] ».

Or, lorsque le fond douloureux antérieur est aggravé par le fait d’une mauvaise décision et/ou intervention, la mise en cause de la responsabilité du médecin peut être engagée. C’est ainsi qu’un chirurgien a été condamné à indemniser une patiente pour avoir aggravé ses douleurs par une intervention chirurgicale précipitée, précédée d’un défaut d’investigation, lesquels ont occasionné une limitation de flexion du genou droit à 100°, avec un fond douloureux aggravé après l'intervention[12].

Dans un autre cas touchant à l’exercice de la chirurgie esthétique, un médecin a été condamné pour une opération inutile ayant occasionné des souffrances[13].

Enfin, informer son patient est un impératif pour tout risque médical inhérent à un traitement ou à une intervention et susceptible d’entrainer des douleurs.

 

Prévenir son patient des risques notamment de douleurs liées à une intervention ou à un traitement

Un défaut d’information du patient sur les risques consécutifs à une intervention ou un traitement est condamnable de jurisprudence constante en responsabilité médicale depuis un arrêt de la Cour de cassation du mois de juillet 2013. Le médecin qui omet d’informer son patient sur les risques de douleurs inhérents à une intervention, quand bien même cette dernière serait la seule alternative, expose sa responsabilité médicale écrit la haute Cour : « l'obligation du médecin d'informer son patient avant de porter atteinte à son corps est fondée sur la sauvegarde de la dignité humaine ; que le médecin qui manque à cette obligation fondamentale cause nécessairement un préjudice à son patient, fût-il uniquement moral, que le juge ne peut laisser sans indemnisation[14] ».

Ce principe découle d’une affaire où un patient opéré d’une adénectomie a présenté, après l’intervention, d'intenses douleurs rectales, un défaut total d'érection et d'importants troubles psychologiques. Il conteste avoir été informé de ces risques, de n’avoir pas bénéficié du soutien psychologique après l’opération.

Ici c’est plus le défaut de préparation du patient à la douleur possible qui est sanctionné, sur le fondement d’une atteinte à sa dignité, que la conséquence de l’acte[15].

Dans une autre affaire, un patient n’a pas été informé de l’autre alternative existante pour traiter sa pathologie et a trainé le médecin devant le juge pour obtenir réparation[16].

En l’espèce il ne reprochait pas au médecin une faute technique dans la réalisation de son geste médical, mais d'avoir fait le choix de procéder à la coronarographie par voie d'abord radiale alors que celle-ci aurait dû être exclue, pour respecter les dispositions de l'article L.1110-5 du code de la santé publique, en raison des risques qu'elle lui faisait courir.

Mais le médecin n’est pas le seul susceptible d’être mis en cause.

Le contentieux de la douleur en matière d’hospitalisation peut conduire à la mise en cause de la responsabilité de l’établissement.

 

II – Le juge, la douleur et l’établissement de santé

La prise en charge de la douleur dans les établissements de santé est une obligation.

Dans l’affaire de Vincent Lambert, le juge n’a cessé de rappeler ce principe à tous les niveaux de la procédure.

L’affaire a opposé la question de l’obstination déraisonnable à la douleur d’une famille[17].

En l’occurrence dans l’affaire Lambert, le patient semble bénéficier des soins les plus précautionneux.

La prise en charge de la douleur est obligatoire par les établissements de santé

Pourtant, il apparait dans la jurisprudence que ce principe est parfois mal appliqué dans certains établissements de santé. Le Tribunal de Pontoise a estimé, par exemple, que l’hôpital de Montreuil avait commis une faute par défaut de prise en charge de la douleur physique et morale d’une patiente laquelle a été victime d’une fausse couche. La patiente reprochait au centre hospitalier d'avoir refusé de l'hospitaliser et de soulager ses douleurs de telle manière qu’elle l’a tenu pour responsable du décès de l'un des deux enfants.

Si le juge administratif a estimé que les modalités de prise en charge de la dame n’étaient pas à l’origine du décès de l'un de ses jumeaux, il a fait partiellement droit à sa demande sur le fondement des dispositions de l'article L1110-5 du CSP et au motif « que la douleur et la souffrance psychologique de Mme A. auraient dû être mieux prises en charge compte tenu du contexte de panique et de douleur qui a accompagné cette menace de fausse-couche, dont Mme A. avait déjà été victime, quelques mois plus tôt ; qu'à ce titre, Mme A. aurait dû bénéficier, outre d'une prise en charge de sa douleur morale, d'un traitement tendant à atténuer les douleurs dont elle souffrait ; que, dès lors, compte tenu des symptômes présentés par Mme A., du diagnostic déjà établi de grossesse à risques, de l'inquiétude et de l'insistance qu'elle a manifestée auprès des médecins, l'absence totale de prise en charge médicale de Mme A. aux urgences du centre hospitalier André-Grégoire de Montreuil le 11 octobre 2004 est constitutive d'une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier [18]».

Ce qui est sanctionné dans ces situations, c’est l’absence de mise en œuvre des moyens, soit cette forme d’indifférence institutionnelle à la souffrance et à la douleur exprimée.

Si les moyens sont là, le juge n’a aucune raison de sanctionner.

 

Ce sont les moyens mis en œuvre qui importent

Le juge apprécie au cas par cas les moyens déployés par les structures de soins pour accueillir un patient et traiter sa douleur qu’il soit en fin de vie ou non.

Ainsi, il ne considère pas l’établissement fautif lorsque le médecin maintient le patient en fin de vie dans un de ses services, dès lors que le service apporte à ce dernier la même qualité de soins qu’un service de soins palliatifs ; le fait que le patient puisse gérer lui-même sa dose de morphine n’est pas non plus considéré comme une faute de l’établissement[19].

De même, il n’a pas considéré fautif le service ophtalmologique du Centre hospitalier de Caen qui malgré la carence d’un protocole pour le traitement de la douleur, a mis en œuvre les moyens nécessaires et adaptés à la situation médicale du patient pour traiter sa douleur.

Le juge a relevé dans cette affaire que si le centre hospitalier avait dans un premier temps limité l'administration de Diamox (médicament adapté au traitement de la douleur en cas de glaucome), cette administration à dose réduite était justifiée par une contre-indication à ce médicament que présentait le malade et dont il fallait tenir compte.

Il a noté que le personnel soignant avait pris la mesure de manière continue de la douleur ressentie par le patient en lui administrant à chaque demande des antalgiques. Par ailleurs, à la suite de l’intervention chirurgicale de Cryo application, un traitement antalgique majeur avait été mis en place. 

En conclusion, la mise en cause d’une responsabilité médicale sur la question de la douleur tient à une attitude d’indifférence ou de négligence coupable du médecin ou d’un établissement. Il est admis par le juge que le diagnostic ne soit pas exact, dès lors que le médecin a pris la peine d’investiguer. Il n’est pas admis par contre d’agir à la hâte, sans réflexion et de commettre des actes préjudiciables dans ce contexte. Le juge applique le même credo à l’égard des établissements de santé qui sont tenus de mettre en œuvre des moyens pour soulager la douleur des patients qui fréquentent leur établissement. Que l’établissement dispose, ou non, d’un service spécialisé dans la douleur ou d’un protocole spécifique importe peu pour le juge, pourvu que des moyens adéquats aient été mis en œuvre…

Sylvie Maillard / Doctorante en Droit

UMR CNRS n° 6262 /

Laboratoire Institut de l’Ouest : Droit et Europe Faculté de Droit et de Science Politique de Rennes

(c) France Douleurs Octobre 2015 

 

[1] Manuel d'Ethique médicale, AMM, 2ème édition, Publication de l'unité d'éthique de l'AMM, 2009

[2] Loi n°2002-303 du 4 mars 2002

[3] Cour d’appel de Pau, CH. 01, 28 mars 2012, n° 10/03999

[4] CA Aix-en-Provence, CH. 10, 16 mai 2012, n° 10/09901. Une patiente a appelé son chirurgien lorsqu'elle a présenté des douleurs, des vomissements et de la fièvre le lendemain d’une lithotritie extra corporelle. Ce dernier lui a prescrit un antibiotique, puis, suite à un nouvel appel consécutif à l'absence d'amélioration, lui a dit d'aller consulter son remplaçant à la clinique de la Renaissance ou de se rendre dans un hôpital plus proche de son domicile. Dans cette affaire le juge a condamné le médecin au motif d'un type d'intervention inadapté, une préparation insuffisante de l'intervention et une mauvaise gestion de ses suites, outre un défaut d'information de la patiente.

[5] CA Reims, 12 septembre 2011, n° 09/02800

[6] CA Pau, CH. 01, 1 octobre 2013, n° 12/03083 - Malgré trois appels des infirmières signalant l'état alarmant d’une patiente et faisant état de douleurs thoraciques, le médecin de garde ne s'est pas déplacé ni n'a alerté le cardiologue présent sur place. Il s’est contenté de prescrire téléphoniquement l'administration de Tranxène ayant pour effet de masquer les symptômes de souffrance cardiaque. Sans doute rassuré par un électrocardiogramme normal datant de la veille, il n'a donc pas pris toutes les mesures utiles qui lui auraient permis de vérifier l'évolution péjorative de l'état de la patiente qui lui était pourtant décrite par le personnel infirmier au cours de la nuit. Ces défauts de surveillance médicale adaptée au cas très particulier de la malade constituent donc des fautes d'abstention et de négligence à l'origine d'un retard de diagnostic et ont directement conduit à l'arrêt cardiaque puis au décès.

[7] Cour d'appel de Pau, 30 mai 2013, 20 novembre 2012 - Cour d'appel de Dijon, CT0349, 12 février 2008, n° 05/02080

[8] Cour de cassation, 1re chambre civile, 12 novembre, n° 83-17.061

[9] CA Pau, CH. 01, 20 novembre 2012, n° 11/03301 - Une patiente qui présentait des douleurs abdominales et des pertes de sang, a subi, à la demande de son gynécologue, le 20 septembre 2005, une échographie pelvienne pour métrorragie. Cet examen réalisé par voie vaginale sur vessie vide n'a révélé aucun incident. Le 6 octobre 2005, le médecin lui a prescrit des séances de rééducation périnéale qui ont dû être interrompues en raison de fortes douleurs de brûlure et de pertes d'urine à l'effort.  Un examen cytologique du 28 septembre n'a révélé aucune cellule suspecte de malignité. Le 2 novembre 2005, le médecin traitant de la patiente a détecté une infection urinaire et prescrit un antiseptique et un examen d'urine. Le 5 novembre 2005, le résultat de cet examen cytobactériologique n'a révélé aucune infection aiguë mais une suspicion de néphropathie. Le 18 novembre 2005, le néphrologue, prescrit une nouvelle échographie réalisée sur vessie pleine par un confrère. Celui-ci détecte d'importantes végétations intra vésicales vascularisées.  Le 21 novembre 2005, la patiente subit, sous anesthésie générale, une cystoscopie et un examen anatomopathologique. Ces examens ont révélé le 25 novembre, l'existence d'un carcinome urothélial très infiltrant (au moins pT2 selon l'UICC) et un haut grade de malignité (G3 selon l'OMS). Le scanner du 22 novembre confirme ce diagnostic. Le 16 décembre 2005, elle subit une pelvectomie antérieure avec Bricker (dérivation externe d'urine). Le 14 janvier 2006 il est décidé d'un traitement par chimio radiothérapie postopératoire à compter du 30 janvier jusqu'au 17 mars 2006. Le diagnostic de cancer de la vessie a donc été posé le 25 novembre 2005.

[10] CA Pau, CH. 01, 30 mai 2013, n° 12/00296 – Dans cette affaire, c’est le chirurgien en urologie qui sera considéré comme fautif pour avoir suivi une indication d’opération demandée par le gynécologue-obstétricien, sans avoir lui-même analysé la demande qui s’avérait inadéquate. Les séquelles et douleurs subits sont considérablement supérieures après la mutilation qui a été réalisée.

[11] Cour de cassation, 1re chambre civile, 4 mai 2012, n° 11-17.022

[12] CA Pau, CH. 01, 21 mai 2013, n° 12/00726 - Une patiente a présenté une entorse bénigne du genou droit en février 2003, à la suite d'un accident de ski. Puis le 19 décembre 2003, elle a fait une chute dans sa baignoire et reçu un choc direct sur ce genou, entraînant une nouvelle entorse avec dérobements intermittents. Devant la persistance des douleurs, elle a consulté un chirurgien orthopédique le 12 janvier 2004, qui a prescrit une IRM le 29 janvier 2004, au vu de laquelle il a évoqué une instabilité rotulienne et pratiqué le 26 février 2004, une réaxation de l'appareil extenseur par transposition de la tubérosité tibiale.  Elle a suivi une longue rééducation marquée par la persistance de douleurs et d'un déficit de la flexion du genou. Un diagnostic d'algodystrophie a été évoqué et un traitement spécifique institué mais il a été arrêté par suite d'intolérances. Les dérobements du genou droit se produisent plusieurs fois par semaine et les crises douloureuses nécessitent la prise de médicaments. Elle a consulté le centre antidouleur de Tarbes, sans amélioration notable et elle est suivie psychologiquement pour une dépression. In fine, la patiente présente une limitation de flexion du genou droit à 100°, avec un fond douloureux aggravé depuis l'intervention du 26 février 2004 et a mis en cause la conduite thérapeutique choisie qui a augmenté son fonds douloureux et sa qualité de vie.

L’expert désigné dans cette affaire n’a pas contesté le diagnostic posé, mais a estimé que l'indication chirurgicale d'un recentrage rotulien lui paraissait précipitée dans la mesure où une prise en charge rééducative préalable de quelques mois aurait été souhaitable, peu documentée dans la mesure où la décision opératoire a été prise au vu seulement d'une IRM peu probante, sans scanner ni de défilé rotulien, et un petit peu hasardeuse vu le vraisemblable terrain psychologique et les résultats habituels de ce type d'intervention.  Une exploration et des mesures complémentaires auraient été nécessaires avant d’intervenir selon lui d’autant que la doctrine médicale concernant les syndromes rotuliens douloureux chez l'adulte est controversée sur l’indication opératoire. L'opération chirurgicale a été considérée par conséquent comme injustifiée et inadaptée et la patiente a obtenu réparation du préjudice subi.

[13] Cour d’Appel de Paris, 1ère Chambre - Section B, 9 septembre 2004, RG : n° 02/18665

[14] Un médecin a ainsi engagé sa responsabilité à l’égard de sa patiente pour avoir omis de l’informer du caractère exceptionnel de la complication mais aussi des conséquences particulièrement graves de cette complication (douleurs très importantes dans le ventre, changement d'emploi, gêne majeure dans la vie courante) alors qu’il s’agissait de la seule alternative dans la situation médicale. Le préjudice a été évalué à 20 000 € dans cette affaire.

[15] Cour de cassation, 1ère chambre civile, 3 juin 2010, n° 09-13.591. Dans cette espèce, un patient «  Il résulte des articles 16 et 16-3, alinéa 2, du code civil que toute personne a le droit d'être informée préalablement aux investigations, traitements ou actions de prévention proposés, des risques inhérents à ceux-ci, et que son consentement doit être accueilli par le praticien, hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle elle n'est pas à même de consentir. Dès lors, le non-respect du devoir d'information qui en découle, cause à celui auquel l'information était légalement due, un préjudice que le juge ne peut, sur le fondement de l'article 1382 du code civil, laisser sans réparation » .

[16] CA Aix-en-Provence, CH. 10, 10 octobre 2012, n° 10/11352 : un patient, chirurgien-dentiste de métier, demande réparation de son préjudice consécutif de la thrombose extensive de l'artère radiale droite qui s'est produite dans les suites immédiates de la réalisation de la coronarographie du 28 mai 2004, thrombose dont l'expert décrit qu'elle a eu pour effet d'annuler ou de réduire le flux sanguin dans les branches collatérales à destination des muscles de l'avant-bras, occasionnant une douleur anté-brachiale présente initialement même au repos, puis, au bout de deux mois, se manifestant lors des mouvements de prosupination.

[17] Tribunal administratif de Châlons-en-Champagne, 16-01-2014, n° 1400029 /Conseil d'Etat Assemblée ? 14-02-2014, n° 375081, 375090, 375091 /Conseil d'Etat Assemblée, 24-06-2014, n° 375081, 375090, 375091 /COUR EUROPEENNE DES DROITS DE L'HOMME, (Grande chambre), Arrêt du 5 juin 2015, l'affaire n° 46043/14, Affaire Lambert et autres c/ France

Le juge de 1ère instance opposé à l’arrêt de l’alimentation considérait « les critères mis en œuvre par le médecin permettant de mettre fin à un traitement qui consisterait en une obstination raisonnable, à l'instar de celui tenant à la douleur de la famille ou du sens de la vie du patient eu égard à sa qualité de vie, procèdent d'une erreur de droit, en ce qu'ils ne sont pas prévus par l'article L. 1110-5 du code de la santé publique »

[18] Tribunal administratif de Cergy-Pontoise, 03-04-2008, n° 0506992

[19] CA Versailles, CH. 03, 13 novembre 2008, n° 07/06025 - Les parents d’une patiente décédée soutenaient que l’hôpital Américain de Paris n’avait pas pris toutes dispositions pour transférer la mourante dans un autre hôpital dès lors qu'il ne disposait pas de place dans un service de soins palliatifs et n’avait pas fourni un service approprié et du personnel compétent en adéquation avec l'état de santé et les soins nécessaires à la mourante. Le juge a considéré au contraire, s’appuyant sur le rapport d'expertise qu'aucune anomalie dans l'organisation de l'établissement de soins n'avait été révélée, et que la défunte avait bénéficié d'une prise en charge adaptée à son état de santé, un traitement pour la douleur adéquat, d’autant que dans le cas de l’espèce, la patiente refusait de se faire suivre et soigner par d'autres médecins ;

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