FRANCE DOULEURS
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La Stimulation médullaire : Qui traiter, Quand traiter et Comment traiter ?

Introduction

Les techniques de stimulation médullaire (ou cordonale postérieure SCP) se sont développées dans les années 1970 suite aux travaux de Wall et Melzach sur la théorie du gate-control1.

 

La neuromodulation et son principe, à savoir l'utilisation de l'électricité dans le traitement de la douleur, sont pourtant connus depuis 64 avant JC2.3.

 

En effet, les Grecs4 utilisaient déjà les poissons torpilles et leurs décharges électriques pour soulager les patients atteints de douleurs de tout type6.

 

Ce n'est qu'au début des années 1960 que l'on redécouvre les applications médicales des champs électriques en termes de neuromodulation.

 

Le premier neurostimulateur dans le traitement d'une douleur chronique péri cancéreuse a été élaboré et utilisé en 1967 par Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JB.

 

Et publié dans la revue Anesthesia Analgesia en 1967 soit deux ans après la publication de la théorie du Gate control5.

 

Depuis cette fin des années 1960, les progrès ont consisté en grande partie en la miniaturisation du matériel ainsi qu'en sa biocompatibilité.

 

Les électrodes sont arrivées rapidement à maturité et un large éventail de dispositifs existent actuellement.

 

D’ici 2017, la neuromodulation génèrera un chiffre d'affaires d'environ 6,8 Milliard de $ dont un peu plus de 50 % pour le spinal cord stimulation, ce qui est à relativiser par rapport au chiffre d'affaires généré par les traitements médicamenteux qui semble être bien loin au-dessus de ce chiffre prévisionnel.

 

En France la neuromodulation reste encore sous-utilisée et méconnue tant des praticiens généralistes que spécialistes. Elle est pourtant remboursée par la sécurité sociale depuis 2009.

Physiopathologie et Théorie du Gate - Control

Figure 1 : théorie du gate control - 1967

La stimulation cordonale postérieure permet ainsi un renforcement des voies inhibitrices de la douleur.

 

C'est sur ces données fondamentales que le premier neurostimulateur a été posé chez l'homme en 1967 et que depuis la neurostimulation de la moelle épinière ou neuromodulation cordonnale postérieure est proposée afin de permettre un soulagement des douleurs neuropathiques.

 

En fait, il s'agit d'administrer un courant électrique par l'intermédiaire d'une sonde qui est placée au contact d'un groupe de neurones très proche de la moelle épinière dans l’espace épidural.

 

La sonde utilisée dans la neuromodulation cordonnale postérieure est placée au contact de la moelle épinière sans la pénétrer.

 

Seul le champ électrique pénètre dans les cordons postérieurs de la moelle et la substance grise qui compose les cornes postérieures de la moelle.

 

Dans la neuromodulation cordonnale postérieure, la stimulation se réalise là où se trouvent les interneurones impliqués dans le gate control :

 

Les cordons postérieurs de la moelle épinière et la substance grise des cornes postérieures de la moelle épinière.

 

Les stimulations électriques transcutanées (TENS) agissent de la même manière par le même mécanisme du gate control mais de façon plus périphériques.

Indications

La stimulation médullaire à visée antalgique est proposée à des patients présentant des douleurs neuropathiques chroniques rebelles ou des douleurs d'origine ischémique.

 

Ces douleurs entraînent un handicap majeur avec une importante dégradation de la qualité de vie, tant sur le plan personnel que familial et social.

 

En particulier les patients sont souvent en arrêt de travail prolongé.

 

La stimulation médullaire, lorsqu'elle est efficace, permet de diminuer les douleurs de façon importante et de redonner au patient une qualité de vie acceptable.

 

La méthode a l'avantage d'être peu agressive, totalement réversible et de présenter peu de risques.

 

Le problème réside plutôt dans le fait que l'on ne peut prévoir son efficacité même dans les cas où l'indication est indiscutable.

 

Cet inconvénient est compensé par la possibilité d'effectuer un test qui permet d'évaluer l'efficacité du traitement (mais sans placebo car le patient sent les paresthésies).

 

L'appréciation du résultat repose principalement sur l'évaluation du patient qui est subjective et ne doit pas être influencée par un phénomène d'anticipation.

 

La stimulation médullaire est envisagée quand aucun traitement étiologique ne peut être proposé et que les traitements médicaux de la douleur se sont avérés inefficaces.

 

La stimulation médullaire peut être proposée dans les douleurs neuropathiques sans atteinte majeure des voies lemniscales 6.

 

Les indications les plus fréquentes sont les douleurs neuropathiques par lésions radiculaires secondaires aux atteintes rachidiennes discarthrosiques et à leur traitement7, les douleurs de lésions neuropathiques périphériques localisées, particulièrement post-traumatiques ou postopératoires, les syndromes régionaux douloureux complexes 8, les douleurs médullaires lorsque les cordons postérieurs sont peu touchés comme dans certaines formes de sclérose en plaques 9.

 

La prise en charge est assurée, suivant l'arrêté du 16 septembre 2002, pour les patients atteints de douleurs chroniques neuropathiques irréductibles, après échec des autres moyens thérapeutiques, secondaires à :

 

• des radiculalgies chroniques (sciatalgies, cruralgies, cervicobrachialgies).

 

• une lésion nerveuse périphérique, post-traumatique ou postchirurgicale.

 

• une amputation (algo-hallucinose).

 

• un syndrome régional douloureux complexe (SRDC).

 

Les  douleurs ischémiques périphériques type artérite de stades III, IV ne sont plus remboursées depuis 2014 bien que le bénéfice de la stimulation médullaire pouvaient être réel en terme de diminution de la douleur et de reperfusion.

 

Les douleurs chroniques sont plurifactorielles.

 

La stimulation médullaire n'intervient potentiellement que sur la composante somatique.

 

Elle doit s'intégrer à un schéma thérapeutique général prenant en compte l'ensemble des facteurs intervenant dans le syndrome douloureux chronique à traiter 4,10.

 

Il est donc nécessaire que le patient soit suivi par une équipe ayant l'expérience de traiter ce type de douleurs.

 

Le bilan comporte une évaluation de la douleur, son retentissement sur le plan personnel, familial, social et professionnel, une évaluation des activités possibles du patient, une évaluation psychologique et un bilan social.

 

Des tests psychologiques, un entretien peuvent être indiqués pour éliminer une pathologie psychiatrique qui est une contre-indication au traitement.

 

En pratique, c'est souvent l'entretien qui est l'élément clé pour poser l'indication car aucun test ne s'est avéré complètement fiable.

 

Cette évaluation doit permettre de déterminer quels objectifs on est en droit d'attendre de la stimulation médullaire et de s'assurer que le patient a bien compris le principe du traitement et adhère aux objectifs définis.

 

Il est important également de s'assurer que le patient accepte le principe d'une implantation d'un stimulateur qui est un corps étranger pour lui.

 

Critères généraux d'inclusion :

 

Le patient doit répondre aux critères suivants afin d'assurer le succès thérapeutique :

 

Le diagnostic des douleurs et leur étiologie ont été bien précisés.

 

Les thérapies plus conservatrices ont échoué, la possibilité d'un traitement étiologique a été exclue, les possibilités médicales et physiothérapiques de traitement de la douleur sont épuisées.

 

Les PES du territoire douloureux sont corrects : la stimulation médullaire ne peut être efficace que lorsque les voies sensitives passant par les cordons postérieurs sont suffisamment préservées.

 

Les douleurs sont suffisamment localisées pour que la stimulation médullaire puisse entraîner des paresthésies dans le territoire douloureux.

 

Le patient ne présente pas d'affection psychiatrique caractérisée représentant une contre-indication.

 

Il n'existe aucune contre-indication à l'implantation.

 

Des cas extrêmes de coagulopathies ou d'immunodéficience sont des contre-indications de même que des affections évolutives engageant le pronostic vital à court terme.

 

La stimulation-test s'est avérée efficace.

 

Le patient est désireux de recourir à ce type de traitement.

 

Le patient est conscient des limites et des risques de ce type de traitement.

Technique Chirurgicale

L’implantation de l’électrode peut se faire par voie percutanée ou par voie chirurgicale.

 

Différents types d’électrodes sont disponibles. L’avantage de la voie percutanée est d’être réalisé sous anesthésie locale sans laminectomie.

 

L’inconvénient est un moins bon territoire de couverture, des migrations plus fréquentes et une intensité de courant souvent plus importantes.

Figure 2 : technique chirurgicale, électrode et stimulateur

L'implantation d'un système de SM est réalisée en deux étapes :

 

Une période de test et l'implantation définitive du système si le test est positif.

 

L’électrode est mise en place et un test pendant 8 jours est effectué à domicile en externe.

 

Si le test est positif avec une diminution de plus de 50% de la douleur le stimulateur est alors implanté.

 

Si le neurostimulateur est implanté le patient aura une télécommande qui lui permet de gérer seul l’intensité de la stimulation en fonction de sa douleur (augmentation de la stimulation) ou de la position (augmentation de l’intensité en position debout).

 

Les paresthésies doivent toujours être perçues dans le territoire de la douleur mais ne doivent pas être désagréables.

 

Le patient est informé des précautions qu'il doit prendre, en particulier lors du passage dans des systèmes de contrôles, lors des soins de physiothérapie utilisant des systèmes électriques ou développant de la chaleur, lors d'interventions chirurgicales ou lors d'examens comme l'IRM (qui peuvent être réalisés sous certaines conditions).

 

Le patient doit être suivi régulièrement non seulement pour vérifier le bon fonctionnement du système et ajuster éventuellement les paramètres, mais également pour s'assurer de l'évolution favorable du syndrome douloureux par rapport aux objectifs définis.

Figure 3 : programmateur patient

Complications

Ce sont l'hématome épidural, la fuite de liquide céphalorachidien (LCR) 00.1%. Les complications infectieuses sont les plus importantes: 2 à 5%.

 

Abcès péridural à suspecter en cas de dorsalgies fébriles.

 

Suppuration cicatricielle à la sortie de l'extension : traitement local, surveillance de la température, surveillance biologique, anticipation de la chirurgie pendant la période test.

 

Les complications et effets secondaires liés au système.

 

Poche liquidienne au niveau de la pile (épanchement séreux ou LCR).

 

Douleurs au niveau de la pile : elles disparaissent dans les mois qui suivent l'implantation.

 

Douleurs au niveau des connexions : plus difficiles à contrôler.

 

Paresthésies désagréables : il faut alors modifier les paramètres.

 

Stimulation de la paroi thoracique : il faut alors modifier les plots de stimulation.

 

Migration de l’électrode.

 

Dysfonctionnement de l'appareil.

 

Globalement la balance bénéfice/risque pour le patient penche du côté du bénéfice.

 

Il en ressort que  les effets secondaires graves sont peu importants.

 

Résultats

La stimulation médullaire est efficace dans les douleurs neuropathiques en échec de traitement médical, de prise en charge rééducative et en multidisciplinaire.

 

Dans la littérature et dans les séries françaises l’efficacité est de 50 à 80% de bons résultats (diminution de plus de 50% de la douleur avec réduction du traitement médicamenteux et amélioration de la qualité de vie) 10,11,12,13,14,15,16,17.

 

La reprise du travail est relativement faible, mais il faut rappeler que la plupart des patients sont en arrêt de travail depuis plusieurs années lorsqu'ils sont adressés pour une stimulation médullaire.

 

C'est la sélection des patients qui est le point le plus important mais peu de progrès ont été réalisés dans ce domaine et c'est probablement l'expérience de l'équipe qui suit le patient qui joue un rôle fondamental.

 

Sur le plan technique, en revanche, d'importants progrès ont été réalisés, d'abord dans la qualité du matériel implantable, mais également dans une meilleure connaissance des techniques à utiliser.

 

On sait aujourd'hui que les meilleurs résultats sont obtenus quand les paresthésies induites par la stimulation couvrent la zone douloureuse et n'entraînent pas de gêne pour le patient.

 

L'idéal est de stimuler préférentiellement les cordons postérieurs et non pas les cornes postérieures, ce qui entraîne des sensations désagréables dans le territoire radiculaire correspondant.

 

On a pu déterminer quels étaient les niveaux métamériques où il fallait placer les électrodes pour obtenir les meilleurs résultats en fonction de la topographie des douleurs en tenant compte de la distance entre le cordon médullaire et l'enveloppe durale qui intervient dans l'efficacité des stimulations.

 

De plus, grâce à des modèles mathématiques, il a été possible de déterminer quelle était la meilleure configuration des électrodes pour obtenir un résultat satisfaisant.

Conclusions

La stimulation médullaire est une technique intéressante dans la prise en charge des patients douloureux chroniques.

 

 Il faut savoir le proposer aux patients suffisamment tôt lorsqu’ils sont en échec des thérapeutiques conventionnelles.

 

D’autres types de neuromodulation apparaissent pour traiter les céphalées réfractaires, les algies vasculaires de la face, les douleurs neuropathiques post-chirurgicales (douleur de hernie inguinale…).

 

Ces techniques sont peu invasives, réversibles et peuvent apporter aux patients un réel confort et un gain en terme de qualité de vie.

 

Dr Sylvie Raoul

Service de Neurochirurgie

CHU Nantes

(c)  France Douleurs  Décembre  2014

 

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