FRANCE DOULEURS
FRANCE DOULEURS

La prise en charges des patients algiques

Alors que pour certains patients la douleur se dompte et se dresse comme un animal de compagnie partageant avec eux le quotidien de leur vie, bien tenu au bout d’une laisse, d’autres se font littéralement dévorer par elle.

 

Ils souffrent. Alors que la douleur se soumet au verbe avoir : « J’ai mal », la souffrance possède le sujet : « Je souffre ».

 

Pourtant, paradoxalement, on pourrait dire : « Je souffre donc je suis ».

 

La douleur est un sujet compliqué, à la frontière entre le somatique et le psychique, un territoire où se rencontrent médecine et psychologie.

 

Cependant, dans les faits, le passage de relais entre ces deux disciplines ne va pas de soi, même si cette prise en charge globale, somato-psychologique, est indispensable au patient algique.

 

Elle est le point de départ d’un retour à une unité psychosomatique.

 

Alors comment appréhender conjointement un patient algique ?

 

Comment comprendre sa douleur pour mieux le guider?

 

Expliquer, rassurer, apprivoiser le patient

 

La douleur est le premier motif d’orientation des médecins vers ma consultation. En effet, les patients qui m’arrivent échouent littéralement dans mon bureau.

 

Ils apparaissent comme des naufragés que la marée a rejetés sur le récif ; ils ne comprennent pas ce qu’ils font là, sont tour à tour agressifs, dubitatifs, sur la réserve, méfiants. Souvent, le médecin leur a dit que ce n’était « plus de son ressort » et que « c’était dans leur tête ».

 

Souvent, il n’a pas pu dissimuler son agacement devant ce patient plaintif, forcément répétitif, et qui semblait faire de la résistance à ses efforts.

 

Combien sont ceux qui ne répondent pas aux antalgiques (c’est même un critère de la douleur chronique 1) et qui, lorsqu’on change leur traitement, font des allergies ou disent ne pas le supporter ?

 

Fréquemment, le corps médical fini par penser que le patient ne fait pas d’effort pour s’en sortir, qu’il s’y complait ou qu’il l’exagère.

 

La difficulté repose sur le fait que, à ce moment de la prise en charge, de l’histoire du sujet, sa douleur est somatique, elle est inquiétante : il ne l’a pas voulue, et l’attitude du corps médical lui fait comprendre que ce n’est plus son objet d’étude.

 

C’est alors vécu très violemment pour le patient pour qui cette douleur ressentie dans son corps est étrangère, fait effraction.

 

S’il rencontre un psychologue, c’est parce que le médecin le lui a demandé, mais il n’a de cesse, dans les premiers temps, de vouloir invalider l’hypothèse psychique pour que, de nouveau, son corps soit pris en charge par la médecine.

 

On retrouve très souvent un sentiment d’abandon chez les patients orientés à la hâte par des médecins lassés, dépassés. « Votre corps ne m’intéresse pas, débrouillez vous avec », décrit une patiente qui me raconte comment elle a interprété l’attitude de son médecin généraliste.

 

Cela évoque le mouvement régressif des patients à l’endroit du médecin.

 

Ce dernier se substituant ou non à la bonne mère capable d’apaiser le corps.

 

Le refus du médecin d’accueillir ce mouvement régressif peut être vécu comme un séisme narcissique de magnitude variable selon la fragilité préalable du patient.

 

Pour le psychologue, il va falloir expliquer, rassurer, apprivoiser le patient et créer un cadre de travail étayant dès le premier entretien.

 

Expliquer que le médecin ne l’abandonne pas et que sa douleur part bien de son corps : « C’est bien votre main qui souffre, mais peut être que votre main n’est pas la seule responsable de votre douleur ».

 

Rassurer en expliquant au patient qu’on le croit et qu’on a entendu sa plainte.

 

Rassurer sur le fait qu’il n’est ni « fou », ni perçu comme tel, mais que lutter contre la douleur quotidiennement affecte son moral.

 

Les patients adhèrent sans retenue à cette explication qui est, certes, très partielle, mais a le mérite d’être un bon point de départ.

 

Partir des effets de la douleur pour revenir aux causes et aux mécanismes sous-jacents permet d’introduire la dimension psychique en déjouant les défenses (dénégation, déni) du sujet.

 

Souvent, au début de leur prise en charge psychologique, les patients algiques vont essayer de convaincre que la douleur est consécutive à une erreur médicale ou à autre chose de non diagnostiqué.

 

La demande arrive dans un deuxième temps. Pour que le patient arrive à la formuler, il faut déjà que le regard qu’il porte sur sa douleur s’élargisse au-delà de l’endroit du corps réel.

 

Si le psychologue parvient à créer un cadre de travail en lien avec le médecin, c’est-à-dire en permettant le transfert d’un imago parental suffisamment bon, alors le patient pourra se laisser aller à un mouvement régressif nécessaire à toute thérapeutique.

 

Avec d’autres patients, au contraire, il faudra sortir de l’idée du « psy magicien ».

 

Certains médecins présentent le psychologue comme celui qui va d’un coup de baguette magique tout régler, supprimer la douleur.

 

Or, celle-ci n’est pas l’ennemie à éradiquer à tout prix ; elle est un signal somatique tandis que la plainte est un message psychique.

 

Et c’est cette dernière qui nous intéresse, car c’est le balbutiement de l’élaboration (le passage du ressenti corporel à l’idée de ce ressenti qui peut, lui, être mis en mots).

 

C’est un message qui raconte la résonance psychique du corps du patient, une capacité de se représenter cette douleur dans un espace imaginaire.

 

Même si elle apparaît comme répétitive, peu élaborée, laconique, nous devons passer outre ces subterfuges pour ne garder que la possibilité de résonance marquant l’ouverture d’une voie de réhabilitation entre le corps réel et le corps imaginaire.

 

C’est de cette dimension psychique que nous sommes garants et, quand bien même la plainte se ferait plus forte, la demande de soulagement plus pressante, nous ne pouvons-nous situer que comme dépositaires.

 

C’est une position parfois difficile à tenir, car notre propre désir peut venir se substituer à celui du patient claquant ainsi la porte à toute possibilité d’élaboration.

 

Souvent cette demande de soulagement pressente, et qui ne concerne que le corps, est annonciatrice d’une ouverture prochaine de la voie psychique. La demande étant entendue, mais ne pouvant trouver de réponse, elle mute pour devenir demande de réassurance, d’étayage.

 

Le sujet n’est plus seul face à sa douleur.

 

C’est souvent à ce moment que réapparaît la capacité onirique jusque-là gelée.

 

Les rêves réapparaissent souvent sous forme de cauchemars, dans un premier temps, mais l’espace imaginaire et la capacité imaginative sont bel et bien revenus, permettant au conflit qui sous-tend le processus douloureux de soulager un peu le corps (Ali S., 2010).

 

En cela, le psychologue n’est pas un magicien, car il avance dans le respect du rythme du patient.

 

Il faut donc renoncer à cette obligation de résultats qui ne passerait que par la suppression des douleurs.

 

Nous devons nous garder de désirer à la place du patient, ce qui est parfois difficile face à ces sujets qui ne sont pas dans l’élaboration et face au corps médical qui peine à se dégager d’une lecture linéaire du problème et attend de la psychologie une solution plus qu’un moyen de compréhension.

 

Or, la psychologie ne peut prendre la mise sous silence de la douleur pour une guérison.

 

Rôle de la douleur dans l’économie psychique

 

La douleur est perçue par le sujet comme étrangère, il ne la reconnaît pas, il la subit, parfois avec beaucoup de violence.

 

Pourtant, paradoxalement, elle ne cède pas facilement.

 

Le patient peut même se montrer agressif et mettre un terme au travail psychothérapique si le thérapeute se montre insistant sur son aspect psychique et refuse d’écouter la plainte somatique.

 

De la même manière que l’on observe une augmentation de l’intensité de la douleur ou une intolérance médicamenteuse lorsque l’algologue s’acharne à faire taire la plainte douloureuse.

 

Tout cela n’est pas si simple, on le sait.

 

Si la douleur est là, c’est que quelque chose fait échec dans l’économie psychique et elle se présente comme l’ultime solution pour se protéger.

 

La douleur comme guérison, voilà qui nous éloigne considérablement du modèle médical.

 

Pourtant, c’est à des fins adaptatives, dans l’objectif de réguler la sphère pulsionnelle, que ces patients investissent massivement le corps et la décharge somatique.

 

Bon nombre de patients douloureux chroniques sur-utilise le verbe « faire ».

 

(« Qu’est-ce que je vais faire maintenant ? », « Je ne peux plus rien faire », etc.).

 

La fonction tonique du corps est surinvestie au détriment de la mise en lien symbolique, de la fonction représentative : agir plutôt que penser.

 

Lorsque le corps nécessite du repos, lorsque le sujet ne peut plus agir, souffrir reste l’ultime recours pour empêcher de penser.

 

La crainte de l’effondrement, la lutte antidépressive, voilà dans quoi sont pris ces patients.

 

La tension qu’ils font subir à leur corps les protège et, lorsque le corps n’est plus mobilisable et que la détente est préconisée, c’est l’angoisse qui se manifeste.

 

D’ailleurs, dans leur discours, on entend la lutte qu’ils mènent contre la douleur, et qu’on ne puisse rien faire n’est pas « entendable » pour eux.

 

Dans d’autres cas, la douleur ne parvient pas à remplir sa fonction et la dépression tant redoutée s’installe aux côtés du syndrome douloureux chronique dans un système de vase communiquant créant une situation d’impasse thérapeutique.

 

La douleur majore l’état dépressif qui lui-même entretient la douleur.

 

On se retrouve alors face à un patient qui n’est plus que l’ombre de lui-même, déprimé physiquement et moralement.

 

Le contenu du discours est succinct, répétitif : « Je ne comprends pas pourquoi c’est arrivé, je ne comprends pas », me répète inlassablement Abdel, menuisier, amputé de la pulpe du doigt au travail, mais dont la réimplantation a pourtant été un succès.

 

Ces patients surprennent, découragent, agacent le corps médical.

 

L’opération s’est bien passée, il ne s’agit que d’une lésion mineure, et malgré tout ils s’effondrent jusqu’à développer d’autres pathologies (dans le cas d’Abdel, des céphalées violentes accompagnées de vomissements) qui épuisent davantage le fonctionnement psychique, le corps du patient, mais aussi le soignant.

 

J’ai rencontré Abdel quelques mois après son accident, lorsque l’algodystrophie 2 a été diagnostiquée.

 

Le travail d’anamnèse que j’ai entrepris avec lui a permis de mettre à jour un deuil non résolu ; le décès du père auquel il était très attaché.

 

Il n’a pas pu se rendre à son enterrement.

 

Ce monsieur de quarante-cinq ans a toujours été un bon ouvrier, sérieux, consciencieux, également un bon père de famille.

 

Il travaillait dur, n’était pas regardant sur le temps, ni pour son patron ni pour ses enfants.

 

A la suite du décès de son père, il a travaillé encore plus.

 

L’hyperactivité lui a permis de trouver une solution efficace pour lutter contre la menace de l’effondrement pressenti s’il s’aventurait à élaborer ce deuil.

 

Or l’accident de fait, l’a contraint à rester chez lui, inactif, inutile.

 

La douleur a ainsi rempli tout l’espace lui garantissant alors l’ultime protection contre le chagrin.

 

Lorsque nous en sommes venus (avec beaucoup de difficultés) à dévoiler ces souvenirs funestes, les migraines violentes sont apparues en renfort, anéantissant la possibilité de s’approprier ses souvenirs et les affects associés.

 

Depuis, il se tient la tête, ne supporte ni le bruit ni la lumière, ne peut ni parler ni écouter très longtemps et sort parfois de la pièce pour aller vomir.

 

Il vient, accompagné de sa femme qui joue les porte-parole.

 

Il n’est plus un mari, il n’est plus un père (il ne peut plus supporter ses enfants et passe ses journées dans l’obscurité de sa chambre), il n’est plus menuisier.

 

Mais il continue de venir me voir. Inlassablement il répète en grimaçant : « Ça va pas, j’ai mal, je ne comprends pas ».

 

Dans ce cas, on voit qu’on ne peut pas si facilement espérer un retrait de la douleur, le patient y tient, car elle lui sert.

 

Ici elle nous laisse présager l’ampleur de la dépression qui pourrait advenir si on la lui supprimait sans avoir au préalable travaillé sur sa capacité psychique à accueillir les affects tant redoutés.

 

C’est très difficile pour un soignant de respecter ce temps de l’élaboration, de supporter la plainte, de supporter de ne pas pouvoir y répondre.

 

À quel endroit, si ce n’est dans le cabinet du psychologue, de tels patients peuvent venir déposer une telle plainte, un tel corps ?

 

Qu’adviendrait-il de ces patients, souvent rejetés par un entourage lassé, s’ils n’avaient pas cet espace porteur d’une promesse, d’une parole, d’une issue ?

 

Nous avons tous expérimenté la douleur un jour, l’empathie va de soi, mais elle ne doit pas nous faire perdre de vue le sujet qui est en face de nous.

 

Face à ces patients, la limite entre empathie et neutralité bienveillante est chahutée, bousculée, interrogée.

 

Pourtant, elle est indéniablement la condition sine qua non à la création d’un espace thérapeutique.

 

Sabrina Lomel

Psychologue Clinicienne

Psychosomaticienne

Hypnothérapeute

(c) France Douleurs Février 2015

NOTES

1. « Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient », Haute autorité de santé, décembre 2008, Recommandation pour la pratique clinique.

2. “Algoneurodystrophie, algodystrophie ou encore Syndrome douloureux régional complexe (SDRC): syndrome douloureux régional localisé autour d’une ou plusieurs articulations et qui associe une douleur continue, avec hyperalgésie, un enraidissement progressif, des troubles vasomoteurs”, Université médicale virtuelle francophone, item 221, 2008-2009.

 

BIBLIOGRAPHIE

 

Brocq H., 2008, « Algodystrophie. L’approche psychologique du patient », in Rhumatos, 5(34) : 37-44.

Burloux G., 2004, Le Corps et sa douleur. Hystérie, hypocondrie, névrose, Paris, Dunod.

Cady S., 2003, La Relaxation psychosomatique, Paris, Dunod.

Nasio J.-D., 2006, La Douleur physique. Une théorie psychanalytique de la douleur corporelle, Paris, Payot.

Pezé M., 2002, Le Deuxième corps, Paris, La Dispute.

Pezé M, Lomel-Spiess S., 2006, « Aspects psychologiques : le patient, sa main, son chirurgien », in Dubert T., Masmejean E. (dir.), Plaies de la main, Paris, Elsevier-Masson, pp. 296-301.Sami-Ali M., 2010, Corps réel, corps imaginaire, Paris, Dunod, (3e édition).

Winicott D. W., 1971, Jeu et réalité. L'espace potentiel, trad. fr. 1975, Paris, Gallimard, 2002.

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