FRANCE DOULEURS
FRANCE DOULEURS

L’éthique médicale et la douleur

Par « éthique médicale », on peut entendre ce moment où le médecin délibère en son for intérieur et en conscience avant de prendre une décision à l’égard de son patient.

Cette acception de l’éthique est individuelle et personnelle ; elle traduit une tension, un dilemme.

L’éthique médicale s’entend aussi comme un ensemble de principes qui guident la profession, sorte de fil d’Ariane d’une conduite humaniste.

Ces principes ont été inscrits dans des textes (I), lesquels évoquent notamment les souffrances du patient (II).

I - Les textes dépositaires des principes d’éthique médicale.

D’Hippocrate à nos contemporains plusieurs textes traitent des principes fondamentaux en éthique médicale, comme des serments, prières, traités, essais, codes ou manuels.

Le Serment d’Hippocrate[1] est régulièrement cité en référence.

Il n’est pas le seul.

 Il existe le Serment médical d’Assaph[2], le Serment d’Amatus Lusitanus[3], le Serment de l’Université de Montpellier et différentes prières, dont la Prière de Maïmonide[4] et la Prière des médecins de Jacob Zahalon[5].

Au XVIIIème siècle, une branche dérivée de l’éthique voit le jour : la déontologie, initiée par Jeremy Bentham[6].

Elle dresse une liste d’interdits, à la manière d’une morale professionnelle impérative et censoriale, à l’écoute de la jurisprudence et de la loi. L’éthique et la déontologie se complètent, l’une délibérative et énonciatrice, l’autre normative.

S’en suivront différents types d’ouvrages qui tiendront compte de cette nouvelle branche comme La jurisprudence de la médecine en France ou traité historique et Juridique des établissements, règlements, police, devoirs, fonctions, honneurs, Droits & privilèges des trois corps de médecine avec les devoirs, fonctions et autorité des juges à leur égard [7] en 1763 de Jean Verdier, Observations on the Duties and Offices of a Physician and on the Method of Prosecuting Enquiries in Philosophy[8], de John Gregory paru en 1770, Medical Ethic’s[9] de Thomas Percival édité en 1803 (lequel inspira le Code de déontologie de l’American medical association en 1847), La déontologie médicale ou des droits et devoirs du médecin dans l’état actuel de la civilisation de Max Simon en 1845 ou encore Confessions d’un médecin[10], de Vikenty Veresaev publié en 1901...

Jusque-là, l’éthique médicale était restée l’affaire des médecins, relativement confidentielle.

Mais les premiers scandales sanitaires et les crimes contre l’humanité perpétrés durant la seconde guerre mondiale par des médecins nazis ont bousculé son appréhension.

Le Tribunal pénal international de Nuremberg a été le catalyseur de cette nouvelle période.

En réponse aux exactions nazies, l’« Association médicale mondiale » (AMM) a remplacé l’Association professionnelle internationale des Médecins[11] dès 1947[12].

Elle est devenue l’organisation internationale officielle, chargée de réfléchir aux problèmes éthiques posés par la pratique médicale, expérimentale et scientifique regroupant 27 pays dont la France.

Sa première mission a été celle de repenser le serment d’Hippocrate en publiant la Déclaration de Genève[13], appelée aussi Serment de Genève[14].

Elle a élaboré un Code international d’éthique médicale dès 1949 puis un « Manuel d’éthique médicale[15] recensant les principes d’éthique médicale internationaux établis sur la base d’un consensus recueilli à 75 % par les pays adhérents.

L’association est connue pour sa Déclaration d’Helsinki proclamée en 1964, laquelle fixe les grandes orientations en matière de recherche sur l’être humain.

Le respect de la vie et le souci de la santé du patient sont les valeurs communes à tous les serments, prières, manuels et codes d’éthique médicale. « Fais que je ne vois que l'homme dans celui qui souffre », déclarait Maïmonide.

Face à ce postulat de la vie et du soin, deux principes fondamentaux sont régulièrement énoncés pour guider la conduite du médecin : le principe de bienveillance et de bienfaisance.

Ces principes s’appliquent notamment à la douleur et aux souffrances du patient.

II – Les principes d’éthique médicale s’agissant de la douleur et des souffrances.

Selon le manuel d’éthique médicale de l’AMM, le respect de la vie et de la dignité inhérente à la personne humaine, la compassion, la compétence et l’autonomie constituent les bases de l’éthique médicale.

Le pouvoir de soulager la douleur et la souffrance des malades est annoncé comme un inestimable service rendu, source de satisfaction et de reconnaissance envers la profession médicale.

Plus traditionnellement, la bienveillance et la bienfaisance du médecin envers son patient sont considérées comme pierre angulaire de l’éthique médicale.

La bienveillance peut être traduite par une intention morale de faire le bien d’autrui.

Elle a pour synonymes l’altruisme, la bonté, la condescendance, l’indulgence, la protection.

Dans le colloque singulier médecin/patient, le principe de bienveillance est celui, incontournable, par lequel le médecin manifeste un comportement respectueux et plein d’égard envers son patient.

Cette bienveillance, passe par le canal de l’empathie débouchant lui-même sur la compassion, faculté qui incline à partager les maux et les souffrances d'autrui.

Traiter la douleur, prodiguer des conseils, rassurer, réconforter, être indulgent, ne pas abandonner son malade, telles sont les lignes de conduite découlant du principe éthique de bienveillance.

Le Manuel d’éthique médicale international, dans une perception moderne de la bienveillance, reprend la maxime suivante : « je considèrerai la santé de mon patient comme mon premier souci » et estime que « le contrôle de la douleur est l’un des aspects des soins palliatifs qui nécessite pour tous les patients la plus grande attention ».

Le Code de déontologie médicale aborde la souffrance dans différentes éditions (1947[16], 1979[17], 1994[18], 2005, 2006[19] et 2010[20]).

Si la souffrance est évoquée dès le premier Code, elle y a été oubliée dans sa version de 1955 pour réapparaître en 1979.

Elle y est abordée essentiellement par rapport à la fin de vie. Selon les règles actuelles, le médecin doit s’efforcer d’apaiser les souffrances de son patient en toutes circonstances, de l’assister moralement et de se garder de toute obstination déraisonnable en fin de vie.

Le principe de bienveillance n’est qu’un des fils rouges d’une conduite éthique. Il n’est pour autant pas suffisant.

Car en effet, vouloir le bien de l’autre, avoir l’intention bonne, ne peut qu’être très subjectif et rapporté à sa propre conception du bien et de la souffrance.

C’est parce que le principe de substitution au malade peut être subversif et présenter un caractère dangereux qu’existe le principe de bienfaisance.

Du latin bene facere « bien faire », la bienfaisance suppose de ne pas utiliser l’art médical au détriment du patient, de ne pas causer des maux, des torts et souffrances supplémentaires ou inutiles[21].

La bienfaisance est une muraille contre toute tentation de substitution excessive ou dangereuse, contre un pouvoir abusif sur le corps de l’autre, car en effet « il serait odieux qu’un médecin profite de ces circonstances pour exploiter cette personne vulnérable et lui soit, délibérément nuisible », note Bernard Hoerni.[22]

Ce principe est connu sous la locution latine  Primum non nocere[23]: « Tout d’abord, ne pas nuire ». Autrement formulé, face à un problème médical particulier, il peut être préférable de faire peu de choses ou même de ne rien faire.

Jacob Zahalon dans sa prière écrit : « Je te prie, ô Seigneur […] que je ne cause la mort d’aucun homme et aucun dommage dans aucun de ses membres, ni volontairement, ni involontairement ».

Assaph, dans le Serment déclare : « Vous ne provoquerez pas intentionnellement une maladie à un être humain. Vous ne provoquerez pas davantage une infirmité à l’homme ».

En éthique moderne, le Manuel actuel dispose que « la recherche médicale sur des êtres humains doit être scientifiquement justifiable » et que les risques de souffrance doivent en être contrôlés.

Enfin, mettre fin à la vie d’un patient par un acte délibéré, même pour soulager ses souffrances, est contraire au Code d’éthique médical international.

L’instance internationale plaide en revanche en faveur des soins palliatifs dont le contrôle de la douleur est l’un des aspects qui mérite, selon elle, le plus d’attention[24].

Le sujet est …brûlant d’actualité.

Sylvie Maillard / Doctorante en Droit

UMR CNRS n° 6262 / Laboratoire Institut de l’Ouest : Droit et Europe

Faculté de Droit et de Science Politique de Rennes

(c) France Douleurs Mai 2015


[1] Le Serment d’Hippocrate, du Vème siècle avant JC, a fait l’objet de plusieurs versions de traduction. Nous avons utilisé celle d’Emile Littré. E. Littré, Hippocrate - Œuvres complètes,  trad. Émile Littré, Paris, Baillière, vol. 4.

[2] Extrait du Serment médical d’Assaph (médecin juif du VIIème siècle), tiré de la Revue historique médicale hébraïque, n° 9, juillet 1951, p.36-45 in Premier congrès international de morale médicale, Compte rendu des communications », Ordre national des médecins, Livre I, Ed. Masson, Paris, octobre 1955, p. 221-222, traduit de l’original hébreu d’après les manuscrits de Munich et de la Bibliothèque Nationale de Paris. 

[3] Op.cit,  p. 223-225, traduit du latin et tiré de la revue historique médicale hébraïque, n° 9, juillet 1951, p.36-45. Le serment médical d’Amatus Lusitanus, médecin juif portugais du XVIème siècle, ne se distingue des deux précédents que par la forme, car il se présente plus en une leçon d’expérience a posteriori qu’un engagement a priori. Amatus Lusitanus fait dans ce serment une sorte de bilan moral de son activité de médecin, indiquant notamment qu’il a accueilli chaque malade avec humanisme et bienveillance, quelle que soit leur condition sociale, ethnique, religieuse ou culturelle.

[4] http://www.maimonide-institut.com/historique.html et http://www.lamed.fr/index.php?id=1&art=216

[5] I. Simon, « La prière des médecins, Tephilat Harofim » de Jacob Zahalon, médecin et rabbin en Italie (1630-1693) in Rev. Hist. Med. Hebr. N° 25, mars 1955, pp. 38-55 et abrégé du livre Les devoirs du cœur, Dr I. Simon

[6] Etymologiquement, le vocable « déontologie » contient deux idées : le devoir ou la convenance (du grec deon) et la science ou la connaissance (de la racine grecque logos).  Jeremy Bentham, Chrestomathia, 1816

[7] J. Verdier, Malassis le Jeune, imprimeur du Roi, 1763

https://play.google.com/books/reader?id=r9JEAAAAcAAJ&printsec=frontcover&output=reader&hl=fr

[8] P. Lawrence, « John Gregory », Oxford Dictionary of National Biography, Oxford University Press, 2004, p.1724-1773

[9] Ptd Shrington, third edition, 1844

[10] Boleslav L. Lichterman Michail Yarovinsky, « Medical Ethics in Russia before the october Revolution (1917) »  http://www.cairn.info/resume.php?ID_ARTICLE=JIB_163_0015

[11] Fondée en 1926 l’Association professionnelle internationale des médecins (APIM) a réuni à son apogée, plus de 23 pays. Ses objectifs ne consistaient pas à donner des directives ou des principes d’éthique médicale concertés mais plutôt de se rencontrer autour de thèmes comme l’hygiène et la santé publique.

[12] Crée le 18 septembre 1947 par 27 associations médicales, réunies à Paris, l'AMM est une confédération d'associations professionnelles libres, financées par les contributions annuelles de ses membres, au nombre de 100 aujourd’hui.

[13] http://www.wma.net/fr/30publications/10policies/g1/index.html

[14] Serment de Genève, 1949.

[15] Manuel d'Ethique médicale, AMM, 2ème édition, Publication de l'unité d'éthique de l'AMM, 2009. En préambule l’AMM rappelle que le manuel n’est pas destiné à dire qui a tort ou qui a raison ; il cherche à sensibiliser la conscience du médecin sur laquelle repose toute prise de décision juste et éthique.

[16] « Art. 23.  - Le médecin, dès l'instant qu'il est appelé par le malade lui-même ou par un tiers à donner des soins à ce malade, et qu'il a accepté de remplir cette mission, s'oblige : 1° à lui assurer aussitôt tous les soins médicaux en son pouvoir et désirables en la circonstance, personnellement ou avec l'aide de tiers qualifiés ; 2° A avoir le souci primordial de conserver la vie humaine, même quand il soulage la souffrance ; 3° A agir toujours avec correction et aménité envers le malade et se montrer compatissant envers lui ». (Décret du 27 juin 1947 relatif au Code de déontologie médicale, JORF 28 juin, p. 5993-5997)

[17] « Art. 20. - Le médecin doit s'efforcer d'apaiser les souffrances de son malade. Il n'a pas le droit d'en provoquer délibérément la mort » (Décret du 28 juin 1979, JORF 30 juin 1979, p.1568-1572)

[18] « Art. 37. - En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique ». (Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale, JORF n° 209 du 8 septembre 1995)

[19] « Art. R. 4127-37. - I. - En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement […] ». (Décret n° 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique, JORF n°32 du 7 février 2006)

[20] « Art. R. 4127-37. - I. - En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement ».  

[21] On peut citer le triste sort d’Hippolyte, valet d’écurie au pied-bot du Dr Bovary de Flaubert. Le Docteur Bovary, voulant réparer l’injustice de la nature sur son valet lui proposa l’opération scientifique en vogue. Hippolyte convaincu, l’opération eu lieu, mais elle lui donna la gangrène et il fallut lui amputer le pied-bot. L. Roy, Ethique médicale, un engagement nécessaire, Ed. l’Harmattan, 2010, p. 161

[22] B. Hoerni, « Quel bien ? Du principe de bienveillance au principe d’autonomie », RUVE, Bulletin du Cancer, Volume 96, n° 7-8, juillet-août 2009

[23] Dans le Traité des Epidémies, Hippocrate explique les finalités de la médecine et le comportement du médecin face à la maladie : « Avoir dans les maladies deux choses en vue : être utile ou du moins ne pas nuire ».

[24] « Les médecins ne doivent pas abandonner les patients en fin de vie ; ils doivent continuer à leur fournir des soins compatissants, même lorsque la guérison n’est plus possible », Manuel d’éthique médicale, ibid, p. 61 

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