FRANCE DOULEURS
FRANCE DOULEURS

Douleurs neuropathiques pelvipérinéales 

Les douleurs neuropathiques

Les douleurs neuropathiques ont des caractéristiques assez spécifiques : elles sont localisées dans un territoire neurologique précis et s’expriment en termes de brulures, picotements, fourmillements, engourdissement, froid douloureux, ou encore de décharges électriques.

Elles peuvent s’accompagner d’une baisse de la sensation tactile mais pas toujours du fait du recouvrement des territoires nerveux notamment dans la région périnéale (cf schéma).

Elles s’associent le plus souvent à une allodynie (douleur déclenchée par une stimulation normalement non douloureuse comme le frottement des vêtements par exemple).

Les douleurs pudendales :

Cela fait seulement 25 ans que l’on parle de névralgie pudendale.

Les urologues évoquaient auparavant des prostatites chroniques abactériennes car les douleurs périnéales s’associent souvent à des troubles urinaires ou sexuels.

 Initialement décrite, chez les cyclistes sous le terme de syndrome du canal d’Alcock, le diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal concerne finalement une population plus large (jusqu’à 10% des patients consultants dans des centres Douleur, 60% de femmes, avec un âge moyen de 57 ans).

Aux douleurs neuropathiques s’associent souvent des sensations de corps étranger intra rectal ou intra vaginal dites sympathalgies.

Elle peut être unilatérale ou médiane.

Elle siège dans un territoire anatomique qui est celui du nerf pudendal : de la verge ou du clitoris à l’anus. Il s’agit donc d’une douleur du périnée et non du pelvis.

Ces douleurs sont en rapport avec une perte de mobilité du nerf pudendal lié à des conflits entre le nerf et ses éléments de voisinage dans son trajet pelvien (entre le ligament sacro épineux et le ligament sacro tubéral ou dans l’aponévrose du muscle obturateur interne appelé canal d’Alcock) ou fessier (au niveau du canal sous piriforme).

Nombreux sont les éléments déclenchant (vélo, chirurgie pelvienne, chute…) mais il ne faut en général les considérer que comme des éléments révélateurs d’une compression préalable asymptomatique puisque les études anatomiques sont en faveur de facteurs de compression chez 30% de la population générale.

Des critères diagnostiques (Critères de Nantes) ont été définis et permettent de ne pas trop s’égarer dans le contexte des douleurs pelvi-périnéales, surtout de ne pas considérer trop hâtivement que l’absence d’anomalie visible est le témoin d’une pathologie psychogène.

 

Critères diagnostic d’une névralgie pudendale : Critères de Nantes

Labat JJ, Riant T, Robert R , Amarenco G, Lefaucheur JP   (2007)

 

1- douleur située dans le territoire anatomique du nerf pudendal,

2- aggravée en station assise,

3- ne réveillant pas la nuit,

4- sans hypoesthésie objective à l’examen clinique,

5- bloc anesthésique du tronc du nerf pudendal positif.

Il s’agit d’un syndrome douloureux dont le diagnostic est clinique.

Les examens d’imagerie (pelvis ou rachis) sont proposés afin d’éliminer des pathologies lésionnelles pelviennes, urologiques, proctologiques, neurologiques ou gynécologiques.

Aucun examen n’est suffisamment sensible et spécifique pour affirmer une névralgie pudendale par syndrome canalaire (l’électroneuromyogramme peut être normal car il ne teste pas tous les types de fibres, il peut être altéré par d’autres pathologies notamment les neuropathies périnéales d’étirement fréquentes après accouchement).

Les anomalies découvertes lors d’un EMG, d’un écho-doppler ou d’une neurographie par IRM manquent donc cruellement de spécificité (cf la fréquence des anomalies asymptomatiques).

L’évaluation avec quantification de la douleur en station assise juste avant et juste après une infiltration anesthésique du nerf pudendal est en revanche un critère indispensable au diagnostic de syndrome canalaire.

Cependant, la névralgie pudendale ne résume pas à elle seule l’ensemble des douleurs neuropathiques pelvipérinéales.

Les douleurs clunéales

Le nerf cluénal, collatéral du nerf cutané postérieur de la cuisse peut également être pourvoyeur de douleurs neuropathiques du périnée. Il innerve la partie inférieure de la fesse, le pli sous fessier et le pli génito fémoral (région latéro-anale mais pas l'anus lui-même, et la région latérale de la grande lèvre, mais ni la vulve ni le vagin).

 

La compression du nerf cutané postérieur de la cuisse à la partie inférieur du muscle piriforme (muscle situé au milieu de la fesse) peut provoquer des douleurs au niveau de la fesse, de la partie postérieure de la cuisse jusqu’au genou mais aussi de la région périnéale en position assise surtout.

L’examen clinique retrouve souvent une douleur au niveau de la partie inférieure du muscle piriforme (témoin d’une contracture musculaire ou syndrome myofascial).

Habituellement on ne retrouve aucun trouble sensitif objectif et l’imagerie de la fesse est normale.

Le nerf clunéal peut aussi être comprimé de façon isolé par l'ischion en position assise (possibilité d'un syndrome canalaire sous l’ischion au contact de l'insertion des muscles ischio-jambiers) ou si le nerf est fragilisé par une atteinte plus en amont sous le muscle piriforme.

Les patients seraient plus gênés sur les sièges durs que sur les sièges mous. Les douleurs sont alors confinées au pli sous fessier et la face interne de l’ischion.

Les douleurs coccygiennes

Les douleurs de cette région ont de nombreuses causes différentes (osseuses, ligamentaires, musculaires).

Cependant, pour certaines d’entre elles, dont l’expression est neuropathique on peut évoquer un dysfonctionnement du nerf de Trolard.

Les causes de ce dysfonctionnement ne sont pas bien définies, on remarque cependant des douleurs neuropathiques post traumatique (accouchement, fractures du sacrum) ou inclues dans un tableau plus diffus de douleurs lombosacrées sans anomalies radiologiques.

Ce nerf dit « nerf fessier » par Trolard est surtout « inter-fessier ».

Il est constitué des branches postérieures des racines sacrées.

Il innerve la peau du pli inter-fessier et l’articulation sacro-coccygienne.

Très superficiel, il peut faire l’objet de traitements spécifiques et notamment les topiques (patch).

Les douleurs neuropathiques de la paroi abdominale et pelvienne

Enfin, les nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques (pli inguinal, testicule, pubis) peuvent également être comprimés transitoirement pendant la grossesse ou de façon plus prolongée au décours d’une chirurgie.

La chirurgie pelvienne est une grande pourvoyeuse de douleurs neuropathiques.

Les nerfs peuvent être sectionnés de façon plus ou moins complète, comprimés par les écarteurs ou par un hématome, ils peuvent aussi à distance de la chirurgie être pris dans de la fibrose cicatricielle

Evolution

L’évolution de ces douleurs neuropathiques n’est pas prévisible.

Il existe des formes tout à fait bénignes et transitoires qui ne passeront pas à la chronicité.

Il existe aussi des formes chroniques (plus de 6 mois) d’intensité variables avec parfois des douleurs excessivement intenses et rebelles avec toutes les conséquences psycho affectives et sociales des douleurs chroniques invalidantes.

Phénomènes d’hypersensibilisation

Les douleurs pelvipérinéales chroniques s’accompagnent assez souvent de douleurs provoquées à la palpation des masses musculaires de la paroi abdominale, des muscles fessiers profonds (muscles obturateurs internes et piriforme) ou des élévateurs de l’anus, avec des points gâchettes myofasciaux.

Il est difficile de savoir si ces composantes musculaires sont des témoins de contractures réflexes ou plus probablement d’une hypersensibilisation régionale d’origine périphérique et centrale secondaire à la douleur chronique.

Les douleurs neuropathiques semblent favoriser les dérèglements du système végétatif pouvant expliquer leur fréquente association à des syndromes de l’intestin irritable, des syndromes fibromyalgiques, des vulvodynies, des syndromes de vessie douloureuse, qui sont tous des conséquences d’une hypersensibilisation à la douleur.

 

Grands principes du traitement

Le traitement doit être adapté à l’ancienneté et à l’importance de la gêne.

Il associe :

Des règles hygiéno-diététiques (utilisation de coussins bouées, limitation des stations assises prolongées, arrêt du cyclisme, limitation des déplacements en voiture, lutte conte la constipation…), 

Des traitements purement symptomatiques de la douleur neuropathique chronique : neurostimulation transcutanée (que l’on peut appliquer au niveau de la face interne de la cheville du fait des phénomènes de convergence entre pied et périnée), médicaments (prégabaline, gabapentine, amitriptyline, duloxétine…), physiothérapie (kinésithérapie ou ostéopathie), topiques (patch d’anesthésiant locaux ou de capsaïcine), psychologie (relaxation, thérapies brèves, hypnose thérapeutique…).

La chirurgie, qui aura pour but de libérer le nerf des différentes structures anatomiques qui entravent sa mobilité. Elle sera de façon systématique précédée d’une ou plusieurs infiltrations « test ».

En cas d’échec de la chirurgie, on peut proposer des techniques de neurostimulation implantée, au niveau du cône terminal de la moelle épinière ou de certaines racines sacrées.

Amélie Levesque

Algologue, spécialiste des algies pelvipérinéales

Centre fédératif de pelvipérinéologie,

CHU Nantes,

Centre Catherine de Sienne

Jean Jacques Labat

Docteur en médecine

Neurologue dans le service d'urologie du CHU de Nantes

 

c) France Douleurs Octobre 2015

Liens utiles :

Consultations de pelvipérinéologie, service d’Urologie (4ème Nord), CHU de Nantes, 1 place Ricordeau 44 093 Nantes CEDEX 1

Dr. Labat, Dr. Rigaud, Dr. Levesque, Dr. Ploteau, Dr. Riant

www.rdcp.fr

www.association-ainp.com

www.chu-nantes.fr

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