FRANCE DOULEURS
FRANCE DOULEURS

22 ans de pratique en algologie : un bilan

 

C’est en 1993, dès la fin de mon clinicat, que j’ai commencé à travailler en algologie.

 

Psychiatre intéressé par la complexité du fonctionnement corporel, j’ai immédiatement posé ma candidature lorsque j’ai appris que Maurice Bensignor cherchait quelqu’un pour développer la dimension pluridisciplinaire de son UETD nantaise.

 

Je vais brièvement présenter ici quelles ont été les différentes étapes du travail qui s’est construit pendant 18 années passées dans cette UETD et prolongées1 depuis 2011 par ma pratique au sein du Centre Interdisciplinaire de Thérapie Intégrative (CITI) situé à Rezé.

 

 

Construire un vocabulaire commun

 

Le premier temps fut, pour des praticiens venant d’horizons différents (un anesthésiste militaire retraité entamant une « deuxième carrière », un anesthésiste pionnier de l’algologie tout en continuant à pratiquer de temps en temps des vacations d’anesthésie, un médecin généraliste vacataire, un kinésithérapeute, une sophrologue, une infirmière (et quelquefois une aide-soignante) et enfin moi, psychiatre), de convenir d’un certain nombre de mots communs afin de pouvoir échanger lors des staffs hebdomadaires.

 

En ce début des années 90, la vision psychosomatique classique héritée de la psychanalyse était encore dominante, d’autant qu’une psychiatre psychanalyste venait régulièrement superviser l’équipe.

 

Mais peu à peu nous nous affranchîmes de concepts dont beaucoup nous paraissaient en désuétude, pour utiliser des mots simples, du quotidien, et nous en tenir à ce que nous observions, y compris nos propres impressions éprouvées au contact des patients.

 

 

Chacun sa place

 

Par ce travail de communication, les places de chaque intervenant se précisèrent peu à peu au sein du fonctionnement de l’équipe.

 

Pas seulement en raison des personnalités de chacun, des rôles se précisèrent, notamment lors du staff.

 

Le premier temps de la réunion consistait en l’expression des éprouvés des participants, à commencer par celui des algologues.

 

Notamment celle des difficultés ressenties à propos de certains patients dont le traitement n’évoluait pas favorablement.

 

Mon rôle de psychiatre était de favoriser, d’encourager cette expression, y compris si elle était faite en des termes un peu (voire quelquefois très) crus.

 

En effet, les praticiens accumulaient leurs émotions et réflexions, et cette première partie de staff a vite été considérée comme essentielle.

 

Que les algologues puissent s’autoriser cette liberté de ton, c’est-à-dire pouvoir avoir des pensées apparemment illogiques et les partager aux collègues semblait répondre à un besoin primordial qui favorisait le travail de réflexion sur les patients difficiles qui constituait bien sûr le deuxième temps du staff.

 

Je compris peu à peu que les médecins de la douleur, comme de nombreux médecins d’ailleurs, vivent dans une sorte d’isolement et gardent beaucoup en eux leur vécu professionnel.

 

 

Complimenter

 

Après avoir mis en place ce travail sur l’expression des émotions et des ressentis, il fut important et évident qu’il fallait aussi progresser en mettant l’accent sur le positif afin d’éviter une certaine dépressivité aux praticiens.

 

Tout comme de nombreux patients, les soignants sont souvent perfectionnistes et se dévalorisent quand ils n’atteignent pas l’objectif qu’ils se sont fixés.

 

Devant cette déception, le travail du psychiatre fut d’essayer de trouver le positif, à la fois concernant le résultat thérapeutique (quand positif il pouvait y avoir : c’est ce qu’on appelle maintenant l’ « orientation solution »), de valoriser le travail du soignant (notamment en rapport avec les valeurs de celui-ci, telles que la générosité, le dévouement, etc.).

 

Faire accepter aux soignants de tels « compliments » se révéla être une tâche centrale de l‘intervenant psy en équipe douleur, notamment en terme de prévention du burn out.

 

C’est aussi une fonction pédagogique afin que tous les soignants puissent entre eux se complimenter et ainsi se soutenir dans un métier très difficile du fait de la confrontation constante à la plainte et fréquente à l’échec.

 

 

Analyser l’échec

 

Passé ce temps d’introduction de la pratique du compliment, il parut ensuite nécessaire, notamment dans les cas les plus difficiles, d’approfondir la réflexion sur les pratiques des soignants. 80% des échecs sont à mon avis dus à des « excès de vitesse ».

 

Le plus souvent, c’est quand le soignant va trop vite qu’il fait des erreurs, alors que ses intuitions sont le plus souvent bonnes.

 

Il y a plusieurs types d’ « excès de vitesse ».

 

Pas de vraie demande

 

Le premier type d’échec consiste à croire qu’il y a une demande de changement chez le patient lorsqu’il n’y en a pas vraiment une.

 

La douleur chronique est par définition une condition qui dure, et le patient arrive quand même souvent à atteindre, le plus souvent avec beaucoup de courage et avec l’aide de son entourage, une sorte d’état d’équilibre qui ne mérite pas le nom de bonheur mais qui assez précieux pour lui.

 

Bien sûr, répétons-le, on est loin d’une vie idéale, mais le patient a fini par acquérir un certain nombre de repères qui fonctionnent, à défaut d’une guérison (c’est-à-dire redevenir comme avant) qui s’est révélée impossible à obtenir.

 

Ces hospitalisations sont alors souvent à l’initiative de l’entourage (qui croient qu’un mieux est possible), conjoint, famille, amis, ou du médecin traitant qui « s’use » en multipliant des interventions dévouées mais inefficaces.

 

Demandes impossibles

 

D’autre part certaines demandes, surtout au début du parcours thérapeutique du patient, sont des demandes d’intervention « magique » où il y aurait à faire redevenir passivement, par exemple en lui donnant un traitement miraculeux, le patient « comme avant », ainsi qu’il le demande, voire quelquefois qu’il l’exige (cas fréquent quand il été victime d’un accident ou d’une injustice).

 

Travailler dans de telle condition est bien sûr voué à l’échec, mais il n’est pas toujours suffisant pour le soignant de le savoir pour arrêter ses comportements inefficaces.

 

Ni même pour arrêter – même si tout le monde sait que cela ne sert à rien de considérer le patient qui ne va pas mieux comme un « mauvais patient ».

 

Voire, pire, de qualifier le patient de résistant ou d’intraitable !

 

Et pourtant il n’est pas difficile, dès lors qu’on a réalisé qu’on s’est s’est trompé1, de reprendre l’analyse de la demande (« Qui demande quoi ? ») afin d’examiner le travail qui peut être réellement envisageable. 

 

 

Pas suffisamment d’alliance

 

Le troisième type de cause d’excès de vitesse consiste pour le soignant à croire à tort qu’il a une alliance thérapeutique avec son patient.

 

Ce n’est que récemment que l’importance de la création (et de l’entretien) d’une alliance entre le soignant et son patient a enfin suscité l’intérêt qu’elle mérite.

 

L’accueil initial du patient et des ressentis, points de vue, émotions croyances, est fondamental.

 

En absence de cet accueil, la relation de confiance peut ne pas se faire.

 

La posture du soignant doit par ailleurs être en accord avec l’étendue des capacités dont il peut se prévaloir.

 

Les anesthésistes devenus algologues ont pu (surtout dans leur activité de réanimateur) être habitué à une position haute de puissance thérapeutique et n’ont pas suffisamment appris à assumer ni donc à représenter dans leur attitude- les limites de la médecine.

 

Or, souvent, le patient douloureux chronique a de la déception vis-à-vis de ce que la médecine peut lui apporter, de la colère ou même de l’angoisse par rapport à ce que certain soignants lui ont dit (« C’est dans votre tête »).

 

De la colère, souvent aussi lorsqu’il a été victime (accident de la voie publique, violences dans l’enfance, dans le couple ou au travail, erreur chirurgicale, etc.).

 

Ou des comportements irritables voire agressifs masquant difficilement de la peur (Que vais-je devenir ?), de la tristesse (« Je ne pourrais plus danser, faire l’amour, jouer avec mes enfants »).

 

Parfois aussi c’est d’immaturité dont il s’agit et qui va gêner les capacités d’adaptation.

 

Construire une alliance thérapeutique nécessite alors d’accueillir les comportements, discours, émotions du patients, au moins jusqu’à un certain point, afin que le patient se sente compris et puisse alors commencer son travail thérapeutique.

 

Chaque soignant a bien sûr ses propres limites mais, s’il a reçu une formation de qualité, peut mettre en œuvre son empathie de manière protégée et en adoptant ce qu’on appelle en communication une position « basse », emprunte de modestie et de prudence quant aux objectifs thérapeutiques convenus avec le patient.

 

En conclusion

 

J’ai tellement appris au contact des algologues et à celui de leurs patients !

 

Les premiers sont généralement très impliqués dans leur travail. Parfois trop peut-être.

 

On a pu dire que certains ne supportaient pas la douleur et qu’il faut parfois aider les patients à mieux vivre avec leur douleur. Mais tout au long de ces années je les ai vus s’ouvrir et se former à ces attitudes nouvelles et différentes, généralement en se formant à l’hypnose thérapeutique, largement répandues dans l’algologie actuelle.

 

Et les patients sont, même s’il y a encore beaucoup de progrès à faire, bien mieux soignés qu’il y a 20 ans.

 

Notamment parce qu’on prend plus notre temps en allant… plus lentement !

Thierry Servillat

Psychiatre - Psychothérapeute

(c) France Douleurs Mai 2015

 

1 Je précise qu’en tant que psychiatre psychothérapeute, je suis exposé aux même risques d’erreurs et j’en commets aussi continuellement : nulle attitude donc de supériorité de ma part ici !

 

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